申請書一覧
健康保険の資格・適用に関する書式
保険証を紛失・破損したとき
| 被保険者証・資格確認書（滅失・毀損）届 | 記入例 |
健康保険の資格に係る証明が必要となったとき
| 資格確認書（再）交付申請書 | 記入例 |
| 資格情報のお知らせ 再交付申請書 | 記入例 |
| 健康保険の資格に係る証明願 | 記入例 |
任意継続保険加入者が、住所に変更があったとき
| 任意継続被保険者住所変更届 | 記入例 |
氏名に変更があったとき
| 被保険者等氏名変更（訂正）届 | 記入例 |
家族を加入させるとき、家族が加入からはずれるとき
引きつづき当健康保険組合に加入したいとき
| 任意継続被保険者資格取得申請書 | 記入例 |
任意継続被保険者の資格を喪失したいとき
| 任意継続被保険者資格喪失申出書 | 記入例 |
給付・請求に関する書式
入院したとき
| 限度額適用・標準負担額減額認定申請書 | 記入例 |
| 限度額適用・標準負担額減額差額支給申請書 | 記入例 |
| 移送費支給申請書 | 記入例 |
| 移送費 添付書類 | 記入例 |
医療費が高額になったとき
- ※マイナ保険証を利用すれば、事前の手続きなく、高額療養費制度における限度額を超える支払いが免除されます。
限度額適用認定証の事前申請は不要となりますので、マイナ保険証をぜひご利用ください。
| 限度額適用認定申請書 | 記入例 |
| 高額医療費資金貸付申込書 | 記入例 |
| 特定疾病療養受療証交付申請書 | 記入例 |
立て替え払いをしたとき（立替え払い等・治療用装具）
| 療養費（付加金）支給申請書（立替え払い等・治療用装具） | 記入例（立替え払い） |
| 記入例（治療用装具） | |
| 領収（診療）明細書（医科・調剤用） | |
| 領収（診療）明細書（歯科用） | |
| 医師の証明書 | 記入例 |
| 療養費（付加金）支給申請書（はり・きゅう用） | 記入例 |
| 療養費（付加金）支給申請書（あんま・マッサージ用） | 記入例 |
立て替え払いをしたとき（海外で病気やけがをしたとき）
| 海外療養費（付加金）支給申請書 | 記入例 |
| 調査に係る同意書 | |
| 診療内容明細書（医科） ※担当医師以外、記載不可 | |
| 領収明細書（医科） ※担当医師以外、記載不可 | |
| 社会保険用国際疾病分類表 | |
| 診療内容明細書（歯科） ※担当医師以外、記載不可 |
出産したとき
| 被保険者 出産育児一時金・同付加金、家族 出産育児一時金 内払金支払依頼書（差額申請書） | 記入例 |
| 被保険者 出産育児一時金・同付加金、家族 出産育児一時金請求書（受取代理用） | 記入例 |
| 被保険者出産育児一時金・同付加金、家族出産育児一時金請求書 | 記入例 |
| 同意書（海外出産の場合） | |
| 出産育児一時金不支給証明書 | 記入例 |
| 出産費資金貸付申込書 | 記入例 |
| 証明願 | 記入例 |
出産で仕事を休んだとき
| 出産手当金請求書 | 記入例 |
| 出産手当金 添付書類 | 記入例 |
死亡したとき
| 埋葬料・家族埋葬料請求書 | 記入例 |
自動車事故や傷害事件等にあったとき
| 第三者の行為による傷病届 |
病気で仕事を休んだとき
| 傷病手当金請求書 | 記入例 |
| 傷病手当金 添付書類 | 記入例 |
治療が公費負担になる病気
| 公費負担医療費 該当・非該当・取消届 | 記入例 |
その他証明
| 証明願 | 記入例（医療費の助成に係わるもの） |
| 記入例（医療費控除に係わるもの） | |
| 記入例（医療費返還に係わるもの） |