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更新日:2021年02月04日

申請書一覧

保険証をなくしたり、汚したり、破損したりした 
保険証の再交付 被保険者証滅失届・再交付(滅失・毀損)申請書 申請書 記入例
健康保険の資格に係る証明が必要となった 
健康保険の資格に係る証明 健康保険の資格に係わる証明願 申請書 記入例
婚姻等により、氏名が変わった 
婚姻等により、氏名が変わった 被保険者等氏名変更(訂正)届 申請書 記入例
子どもが誕生した 
出産育児一時金・同付加金及び家族出産育児一時金 被保険者出産育児一時金・同付加金、家族出産育児一時金請求書 申請書 記入例
出産育児一時金不支給の証明 出産育児一時金不支給証明書 申請書 記入例
出産手当金 出産手当金請求書 申請書 記入例
出産手当金添付書類 申請書 記入例
出産費資金貸付 出産費資金貸付申込書 申請書 記入例
証明願(出産育児一時金用) 健康保険資格喪失証明書 申請書 記入例
出産育児一時金直接支払制度 被保険者出産育児一時金、同付加金、家族出産育児一時金 内払金支払依頼書(差額申請書) 申請書 記入例
出産育児一時金受取代理制度 被保険者出産育児一時金・同付加金、家族出産育児一時金請求書(受取代理用) 申請書 記入例
被扶養者の認定について 被扶養者(認定・取消)申請書 申請書 記入例
健康保険被扶養者認定対象者現況届 申請書 記入例
育児図書の配布 育児図書申請書 申請書 記入例

チェックシート:添付書類一覧(被扶養者認定申請)

新たに家族が増えた 
被扶養者の認定について 被扶養者(認定・取消)申請書 申請書 記入例
健康保険被扶養者認定対象者現況届 申請書 記入例

チェックシート:添付書類一覧(被扶養者認定申請)

就職等により被扶養者(家族)が減った 
被扶養者取消の届出 被扶養者(認定・取消)申請書 申請書 記入例

チェックシート:添付書類一覧(被扶養者取消申請)

被保険者が退職した(被保険者資格の喪失) 
任意継続に加入する 任意継続被保険者資格取得申請書 申請書 記入例
被扶養者(認定・取消)申請書
(資格喪失時に被扶養者となっていた方を、任意継続加入後も引続き被扶養者としたい方がいる場合)
申請書 記入例
健康保険被扶養者認定対象者現況届
被扶養者(認定・取消)申請書
(任意継続資格取得申請時に、あらたに被扶養者認定を受けたい方がいる場合)
※被扶養者認定申請に伴う添付書類をあわせて提出してください。
被扶養者認定申請
医療保険給付 保険事故が資格喪失前に発生 傷病手当金請求書 申請書 記入例
添付書類 申請書 記入例
出産手当金請求書 申請書 記入例
添付書類 申請書 記入例
保険事故が資格喪失後に発生 被保険者出産育児一時金請求書 申請書 記入例
出産育児一時金直接支払制度 被保険者出産育児一時金・同付加金内払金支払頼書(差額申請書) 申請書 記入例
証明願(出産育児一時金用) 健康保険資格喪失証明書 証明願 記入例
出産育児一時金受取代理制度 被保険者出産育児一時金・同付加金請求書(受取代理用) 申請書 記入例
埋葬料・家族埋葬料請求書 申請書 記入例

チェックシート:添付書類一覧(医療給付等申請)

チェックシート:添付書類一覧(被扶養者認定申請)

死亡した 
埋葬について 埋葬料・家族埋葬料請求書 申請書 記入例
被扶養者取消の届出
(被扶養者の方が亡くなられた場合は、被扶養者の取消手続きが必要です。)
被扶養者(認定・取消)申請書 申請書 記入例

チェックシート:添付書類一覧(医療給付等申請)

チェックシート:添付書類一覧(被扶養者取消申請)