立て替え払いをしたとき
健康保険では、いったん医療機関等に全額支払った費用について、後で健康保険組合から払い戻しの給付を受けられる場合があります。
立替払いをしたとき（マイナ保険証等がなく全額自費払い）
| 申請事由 | 必要書類 | 添付書類 |
|---|---|---|
| マイナ保険証等がなく全額自費で立替えのとき | 申請書、１医療機関（病院・調剤薬局 等）につき１枚にて作成してください 療養費（付加金）支給申請書 記入例 |
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| 他健保の加入資格で受診した分の医療費返還をした場合 |
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| 対象者 | 申請事由期間に当組合加入の被保険者および被扶養者 | |
| 申請期限 | 費用を支払った日から２年以内 | |
| 備考 |
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| 提出先およびお問合せ先 | ジェイティ健康保険組合 給付担当 | |
【その他、療養費（立替え払い）として申請できる事由】
| 申請事由 | 提出書類 |
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| 生血液の輸血を受けたとき | 領収書、輸血証明書 |
| 主治医（保険医）の同意を得て、はり・きゅう、あんま・マッサージ・指圧の施術を受けたとき | 領収書、主治医（保険医）の同意書 |
| スティーヴンス・ジョンソン症候群および中毒性表皮壊死症の眼後遺症により、輪部支持型角膜形状異常眼用コンタクトレンズを購入したとき | 領収書 保険医の作成指示書等の写し（備考として疾病名が記載された処方箋の写し等支給対象となる疾病のため指示したことが確認できるもの） |
治療用装具（コルセット）・弾性着衣・小児弱視等治療用眼鏡を作成したとき
| 申請事由 | 必要書類 | 添付書類 |
|---|---|---|
| 治療用装具（コルセット） |
療養費（付加金）支給申請書 記入例 |
※靴型装具の申請の場合は当該装具の写真（患者が実際に装着する現物であることが確認できるもの） |
| 弾性着衣 （悪性腫瘍術後または原発性の四肢リンパ浮腫／慢性静脈不全による難治性潰瘍） |
「弾性着衣等を購入したとき」をご確認の上、ご申請ください。
弾性着衣等装着指示書（※医師作成） 【慢性静脈不全による難治性潰瘍に係る指示書】 弾性着衣等装着指示書（※医師作成） |
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| 小児弱視等治療用眼鏡 （対象：９歳未満） |
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| 対象者 | 申請事由期間に当組合加入の被保険者および被扶養者 | |
| 申請期限 | 費用を支払った日から２年以内 | |
| 備考 |
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| 提出先およびお問合せ先 | ジェイティ健康保険組合 給付担当 | |
弾性着衣等を購入したとき
そけい部・骨盤部・えきか部のリンパ節郭清（広範囲切除）を伴う悪性腫瘍の術後に発生する四肢のリンパ浮腫、または原発性の四肢のリンパ浮腫の治療
| 弾性着衣の種類 | 弾性ストッキング、弾性スリーブ、弾性グローブ（これらを使用できないと医師が認める場合に限り弾性包帯） |
|---|---|
| 備考 | 1度に購入する弾性着衣等は、装着部位ごとに2着まで。 前回購入から6ヵ月経過後に再購入した場合は、療養費の支給対象となります。 |
慢性静脈不全による難治性潰瘍の治療
| 弾性着衣の種類 | 弾性ストッキング（使用できないと医師が認める場合に限り弾性包帯） |
|---|---|
| 備考 | 1度に購入する弾性着衣等は、装着部位ごとに2着まで。 療養費の支給は1回のみ（治癒後に再発した場合は、再度支給対象となります） |
海外で受診したとき
| 必要書類 |
海外療養費（付加金）支給申請書 記入例
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【添付書類】
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| 提出期限 | すみやかに |
| 対象者 | 海外の医療機関にかかった被保険者・被扶養者 |
| お問合せ先 | ジェイティ健康保険組合 |
| 備考 | 給付額は、国内の健康保険で定めた治療費を基準とした額になります。 |