病気・けがをした時

健康保険のしくみ

人生・生活転機の時

病気・けがをした時

各種保健事業

介護保険のしくみ


申請書関連サイト

アドビリーダー


更新日:2018年04月01日

申請書一覧

入院した 
入院時食事療養費(非課税者) 限度額適用・標準負担額減額認定申請書 申請書 記入例
限度額適用・標準負担額減額差額支給申請書 申請書 記入例
移送費 移送費支給申請書 申請書 記入例
添付書類 申請書 記入例

チェックシート:添付書類一覧(医療給付等申請)

医療費の負担が高額になった 
特定疾病 特定疾病療養受療証交付申請書 申請書 記入例
限度額適用認定証 限度額適用認定申請書 申請書 記入例
高額医療費資金貸付 高額医療費資金貸付申込書 申請書 記入例
届出用紙をダウンロードする前に、
ジェイティ健保に連絡してください
自動車事故や傷害事件等にあったとき
自動車事故・傷害事件等にあったら 第三者の行為による傷害事故届 申請書 記入例
誓約書 申請書 記入例
念書 申請書 記入例
事故発生状況報告書(交通事故) 申請書 記入例
事故発生状況報告書(傷害等) 申請書 記入例
自損事故の治療に保険証を使用する場合 自損事故による傷害事故届 申請書 記入例
念書 申請書 記入例
事故発生状況報告書(交通事故) 申請書 記入例
保険証を持たずに医療機関にかかった 
療養費(立替え払い・治療用装具) 療養費(付加金)支給申請書(立替え払い) 申請書 記入例
領収(診療)明細書(医科・調剤) 申請書  
領収(診療)明細書(歯科) 申請書  
療養費(付加金)支給申請書(治療用装具) 申請書 記入例
医師の証明書 証明書 記入例
療養費(付加金)支給申請書(鍼灸師) 申請書 記入例
療養費(付加金)支給申請書(あんま・マッサージ師) 申請書 記入例
【海外で診療を受けた場合】
療養費(立替え払い)
海外療養費(付加金)支給申請書 申請書 記入例
調査に係る同意書 同意書  
診療内容明細書(医科)
※担当医師以外、記載不可
申請書  
領収明細書(医科)
※担当医師以外、記載不可
申請書  
社会保険用国際疾病分類表 一覧  
診療内容明細書(歯科)
※担当医師以外、記載不可
申請書  

チェックシート:添付書類一覧(医療給付等申請)

けがや病気で会社を休んだとき 
傷病手当金(同、延長傷病手当金付加金) 傷病手当金請求書 申請書 記入例
添付書類 申請書 記入例

チェックシート:添付書類一覧(医療給付等申請)

治療が公費負担になる病気 
医療費の助成制度 公費負担医療費該当・非該当・取消届 申請書 記入例

チェックシート:添付書類一覧(医療給付等申請)

その他各証明 
医療費の助成に係わるもの 証明願 申請書 記入例
医療費控除に係わるもの 記入例
医療費返還に係わるもの 記入例

個人情報保護への取り組みについて(PDF)当サイトにおける個人情報の取扱いについて

Copyright(C) 2003 ジェイティ健康保険組合 All rights reserved.